Managed care 개념이 헷갈리는 이유

자료: http://blog.naver.com/pez08/100060875345

Managed care 개념이 헷갈리는 이유는 그 종류가 다양해서일것이다. 물론, MCO (managed care organization)들이 사회적으로 도움이 되는지 아닌지에 대한 논쟁도 헷갈릴 수 있지만, 그건 조금 다른 종류의 문제이고. 옛날 자료이긴 하지만 1998년 Health affairs에 실린 자료를 보면, 직장인들의 35%가 PPO, 27%가 HMO, 24%가 POS, 그리고 나머지 14%가 기존의 보험을 들었다고 한다.

HMO (Health Maintenance Organization): HMO 네트워크 내에 있는 병원/의사들에게 받은 치료만 보험 처리가 된다. 전문의를 만나려면 거의 항상 일반의 (primary care physician)의 처방이 필요하다. 병원 utilization에 중점을 두다보니 PMPM (per member per month)로 의사들에게 지급하는 capitation제도 이다. 의사들은 많은 환자를 보고자 하는 incentive를 갖게 된다.

POS (Point of Service Plans): HMO와 달리 네트워크 밖의 병원/의사들에게서 받은 치료도 보험처리해 준다. 단, 본인 부담이 네트워크 안에서 받은 때보다 훨씬 높아진다. 전문의를 만나기 위해서 '대부분' 일반의의 처방이 필요하다.

PPO (Preferred Provider Organization): POS와 비슷한데 network범위가 훨씬 넓다. 네트워크 밖에서는 마찬가지로 혜택이 줄어든다. 보통 일반의의 진단 없이도 전문의를 만날 수 있다. HMO와 달리 Fee-for-service제도이다. 즉, 진료의 난이도와 의사가 써야 하는 시간에 따라 의사에게 지급하는 금액이 달라진다. 의사들은 각 환자들에게 최선을 다하지만 동시에 불필요한 치료를 하게 되는 역효과가 우려된다.

PSO (Provider-Sponsored Organizations): POS와 비슷한데 의사들에 의해 이루어졌다는 것이 다른점이다. 네트워크 밖의 진료에 대한 혜택은 개개 plan마다 조금씩 다르다. 요약하자면, HMO가 가장 strict하고 PPO가 가장 generous하다. 물론 보험 premium은 여기에 반대로 책정되는 일반적이다.

우리나라는 어떤가? 우리나라에도 이런 형태의 사보험이 있는가?

근래에 들어 기존 보험사들에 의해 '건강보험' 상품으로 많이 도입되어 있다. 차이점이라면, 미국의 MCO들은 Provider들에게 돈을 지급하지만, 한국은 환자들에게 한다는 점. 별로 중요해보이지 않을 수도 있지만, 이것이 의미하는 바는 의외로 크다. 미국 MCO들은 출범부터 provider들(의사, 병원 등)에게 돈을 주는 입장을 차지하면서 막강한 영향력을 행사해 왔다. 이를 통해 의료 분야의 효율적인 운영을 요구하고 결과적으로 비용을 낮출 수 있다는 것이 MCO의 존재 근거였다. 물론 소비자들의 선택의 자유를 제약한다는 비난과 여전히 치솟는 보험비용등 많은 문제점들을 노출하고 있기는 하다. 이에 비해 한국 보험회사들은 provider에게 갖는 영향력이 극히 제약되어 있다. 미국 MCO의 논리를 빌리자면, 비용이 줄일 수 있는 여지가 없다는 것이다. 그런 상태에서 보험회사가 돈을 번다는 것은 (사업을 통해 이윤을 남긴다는 것은) 결국 소비자에게 비싼 보험료를 부가한다는 이야기이다. 정부 보험의 coverage가 제약되어 있는 상태에서 추가적인 혜택을 제공하다는 점을 통해 소비자에게 비싼 가격을 책정할 수 있는것이 현실이다. 하지만, 과다한 비용은 분명 빈부의 격차에 따른 의료 혜택의 차별을 발생시킬 것이다. 특히, 정부가 사보험을 핑계로 정부보험의 혜택을 줄여나간다면 이문제가 더욱 커져 나갈 것이다.