[용어 메모] health/medical care rationing

자료 1: 환자-의사-사회 3: 의료자원 배분의 원리와 실제 (의료관리학교실)

※ 메모:

의료자원의 배분방법(mechanism of rationing):

• 가격에 의한 배분(rationing by price): 본인부담금
• 의료이용의 조정 및 지연에 의한 배분(rationing by hassle): 의사의 문지기 역할, 대기시간
• 공급량 조절에 의한 배분(rationing by supply)
• 소비자에게 정보 제공에 의한 배분(rationing by patient information)

자료 2: 건강보험의 틀을 바꾸자 (지은이: 박은철, 연세의대 예방의학교실)
출처: 청년의사 ( http://doc3.koreahealthlog.com/ )

※ 메모: (...) 건강보험 재정의 급격한 악화이후 보험료와 다른 재원의 확보로 인해 적정부담으로 첫걸음이 시작됐다. 그러나 노인인구의 증대 등으로 예상되는 의료비 상승은 적정부담을 달성하는 데 국민의 짐을 더 지게 할 것이며, 적정부담의 달성시기를 연장할 것으로 보인다.

이런 제한 속에서 적정급여의 실현방안을 구상해야 할 것이며, 적정급여 실현의 방안 중 하나가 의료할당(rationing)이다. 부담의 한계 하에서 어떤 의료가 국민의 부담을 가장 크게 덜 것인가를 감안한 급여범위의 재설정이 현재의 건강보험에서 적정급여와 관련하여 신중히 검토해야 할 사항이다. 의료효과(medical effectiveness)에 따른 할당(rationing)은 적정급여를 향한 출발점이라 생각한다. (...)


자료 3: 의료서비스산업 선진화를 위한 제도개선과제 (윤희숙/고영선, KDI 연구보고서 2009년)

※ 메모:

(...) 의료자원 규제와 의료서비스 이용제한(rationing)을 핵심적 정책. 전달체계를 수립하여 1차 진료의는 문지기 역할(gatekeeping)을 수행하며, 이는 환자의 흐름과 비용을 조정하고 통제하는 대표적인 이용제한(rationing) 기전.

(...) 탄탄한 공적의료보장체계에서 서비스 이용제한(rationing)을 주된 메커니즘으로 삼던 유럽 국가들에서 소비자의 불만족으로 민간의료서비스시장이 확대되고 있는 것은 이러한 경향을 잘 나타낸다. 공공부문이 제공하지 않는 영역에서 민간시장이 빠르게 발전하고 있으며, 소비자는 스스로의 선호를 능동적으로 추구하고 있다. 더 이상 복지제도로서의 의료서비스라는 관점으로서는 이러한 소비자들의 욕구를 만족시키기 어려워지는 것이다.

(...) 우선 소비자의 만족 극대화라는 목표에 비추어 우리의 의료시스템이 미진한 부분이 무엇인지 검토하는 것이 필요하다. 우리나라는 민간 주도로 의료시스템이 발전되어 오는 과정에서 서비스 이용을 제한하는 유럽식의 수량제한(rationing)은 뿌리내리지 못했고, 국민들은 서비스 종류와 의료기관, 서비스 양을 제도적으로 제한하지 않는 것에 이미 익숙해져 있는 상황이다. 그런 의미에서 통제를 주로 하는 유럽식 모델을 적용하는 것은 실현 가능성이 높지 않을 것이다.

(...) 공공부문 주도형 국가에서는 서비스 이용제한(rationing)을 의료체계 운영의 근간으로 삼아 왔다. 대부분의 의료비 지출이 공적으로 조달되고 있어 정부는 재정건전성의 유지를 위해 의료비용을 억제할 수밖에 없었으며, 의료자원 규제와 의료서비스 이용제한을 핵심적 정책수단으로 사용해 왔다. 서비스를 필요로 하는 사람에게 최대한 효율적으로 제공한다는 목표하에 전달체계를 수립하였다. 이러한 전달체계에서 1차진료의는 문지기 역할(gatekeeping)을 수행하고 있다. 문지기는 대표적인 서비스 이용제한(rationing) 장치로서 질병 수준에 따라 환자의 흐름과 비용을 조정하고 통제하는 기전이다.


자료 4: "신의료기술 사용 문턱 높여서라도 의료비 증가 막아야"
출처: 청년의사 ( http://doc3.koreahealthlog.com/ )

"의료비용의 폭발적 증가를 막기 위해서는 고급의료기술의 사용을 제한하고 의사가 임상적 판단에 따라 'NO'라고 말할 수 있는 환경이 만들어져야 한다." ‘히포크라테스는 모른다’ 저자 맥스웰 그렉 블록 교수는 3일 63빌딩에서 열린 2011 KHC(Korea Healthcare Congress) '히포크라테스의 고민:의료서비스가 배급의 대상인가'를 주제로 한 기조연설을 통해 이같이 밝혔다.

블록 교수는 의료 비용 증가의 심각성을 강조하고 주요인으로 고가장비를 통한 신의료기술 사용을 꼽으면서 이에 대한 접근성을 제한할 필요가 있다는 점을 피력했다. 그는 "의료비용은 모든 선진국에서 치솟고 있다. 미국의 경우 GDP의 18%에 이르고 GDP의 1/3수준까지 급증할 전망"이라며 "이같은 증가세를 둔화시켜야 한다"고 말했다.블록 교수는 "문제는 의사나 병원들이 더 고가 장비를 사고, 고용하는 것"이라며 "그렇게 되면 신기술 개발에 더 노력할 것이고 재정투자를 하게 될 것"이라고 지적했다.  (...)


자료 5: 복거일: 시장경제와 의료제도
자료 속 원출처: [의료정책연구소] 계간의료정책포럼, 2004년 봄호 (2권 2호)

(편집자주) 지난 2월22일 의사들은 여의도에서 정부의 현행 의료보험정책을 사회주의 정책으로 규정하고 ‘국민을 위한 의료개혁결의대회’를 개최한 바 있다. 의료계의 이같은 상황에 대해 우리시대의 영향력있는 작가이며 사회평론가인 복거일씨의 예리한 필재를 통해 의료계 밖에서 보는 오늘의 우리의 의료현실을 진단한다.

우리 사회는 자유주의 이념에 따라 시장경제를 지녔다. 그래서 경제 조직의 근본적 문제들은 주로 시장이 풀어나간다. 시장의 움직임이 만족스럽지 못할 때, 비로소 정부가 개입한다. 예를 들면, 시장의 경쟁에서 진 사람들은 정부가 사회안전망으로 돕는다.

이러한 기본 원칙을 어기고 정부가 시장을 밀어내면, 많은 부작용들이 나온다. 풀기 어려운 문제들이 나온 분야들을 찬찬히 살피면, 우리는 으레 정부가 시장을 밀어냈고 거기에 문제들의 뿌리가 있음을 깨닫게 된다. 대표적인 예들은 교육시장과 노동시장이다.

의료시장은 분명히 큰 문제들을 여럿 안았다. 의료의 공급자들과 소비자들이 모두 불만이 크다. 그리고 의료시장은 정부의 규제가 아주 엄격한 시장들 가운데 하나다. 특히 의료보험을 통해서 정부가 의료의 공급과 소비의 길목을 실질적으로 통제한다. 아마도 교육시장을 빼놓고는, 정부의 간섭과 독점이 의료시장보다 심한 시장은 없을 터이다. 이러한 사정은 자연스럽게 의료시장이 안은 문제들의 뿌리가 정부의 지나친 개입에 있을지 모른다는 생각을 낳는다.

어떤 분야에서 정부가 시장 대신 주요 경제주체가 되는 것은 당해 재화들이 공공재(public good)들인 경우에 정당화된다. 국방, 치안, 그리고 기초 연구와 같은 공공재들은 시장이 제대로 공급하기 어렵다. 그래서 정부가 나선다.

공공재와 사유재(private good)를 판별하는 기준은 두 가지 특질들이다. 하나는 배제가능성(excludability)이니, (... 경제학 교과서의 내용 ...)

이 기준에 따르면, 의료는 분명히 사유재다. 따라서 의료분야에선 공공재의 경우에 나오게 마련인 ‘무임승차자(free rider)’ 문제가 나오지 않고, 시장은 의료를 충분히 공급한다. 자연히, 정부가 의료시장에서 주요 경제주체 노릇을 할 까닭이 없다. 정부는 시장의 움직임을 보완하는 역할로 족하다. 의료분야에서 공공재의 성격을 짙게 띠어서 정부의 주도적 역할이 바람직한 부분은 위생과 예방접종을 포함하는 예방 활동과 의료에 관한 기초적 지식과 정보의 생산 및 유포 활동이다.

의료는 경제적으로는 다른 재화들과 다를 바가 없다. 그래서 똑같이 경제법칙들의 지배를 받는다.

그러나 의료는 현실적으로 그것을 특별한 재화로 만드는 특질들을 지녔다.

먼저, 의료는 사람의 건강과 생명에 결정적으로 중요한 재화다. 따라서 다른 재화들과는 달리, 그것이 필요한 사람은 그것 없이 참고 지낼 수가 없다.

다음, 의료는 언제 어떻게 필요할지 예측이 어렵다. 그래서 그것을 구매하기 위해 준비하기가 무척 어렵다.

셋째, 의료는 대체로 단위가 큰 재화여서 한꺼번에 큰 돈이 들어간다. 그래서 대부분의 사람들에게 그것은 큰 경제적 부담이 된다.

이런 특질들이 결합했으므로, 의료는 막상 필요한 사람들에겐 엄청난 부담이 된다. 아주 부유한 사람들을 빼놓고는, 앞날에 갑자기 의료가 필요할지 모른다는 생각은 마음에 짙은 그늘을 드리울 수밖에 없다.

이럴 경우 사람들이 흔히 대처하는 길은 보험에 드는 것이다. 불행하게도, 의료 분야에선 보험시장이 성립하기 어렵다.

첫째, 사람들의 질병에 걸릴 확률은 아주 예측하기 어렵다. 게다가 질병의 치료에 드는 비용의 산출도 예측하기 어렵다. 자연히, 위험을 질 사람들이, 즉 보험회사들이, 좀처럼 나타나지 않는다.

둘째, 의료분야는 정보의 비대칭(informational asymmetry)이 유난히 큰 분야다. 환자와 보험회사 사이에, 그리고 환자와 의사 사이에, 소유하는 정보의 양과 질에서 한쪽으로 기운다. 그래서 전자의 경우엔 환자 쪽이 정보를 많이 지녔으므로, 역선택(adverse selection)과 도덕적 해이(moral hazard)가 나온다. 즉 질병에 걸릴 가능성이 높은 사람들이 의료 보험에 많이 가입하게 되고, 보험에 일단 가입한 사람들은 이전보다 건강에 덜 투자하게 된다. 후자의 경우엔 의사 쪽이 정보를 훨씬 많이 지녔으므로, 환자가 불필요하거나 질이 나쁘거나 비싼 의료서비스를 받을 가능성이 존재한다.

이처럼 큰 위험을 부담할 만한 보험회사들은 드물 터이다. 그래서 시장에선 의료보험이 나오기 어렵다.

그러나 의료보험의 필요성은 일단 무척 크다. 의료가 건강과 생명에 결정적 중요성을 지닌 재화이므로, 모든 사회들은 아주 가난한 사람들도 최소한의 의료 혜택을 받아야 한다고 합의하게 마련이다. 현대 사회에선 건강이 기본적 권리라는 생각이 널리 퍼졌다. 그리고 건강은 개인적으로나 사회적으로나 중요한 자산이고 가난한 시민들의 건강을 돌보기 위한 투자는 사회에 크게 이롭다. 이런 사정은 정부가 시장을 대신해서 의료보험을 제공해야 한다는 생각으로 이어진다.

이러한 생각은 ‘국가의료(nationalized health service)’라는 모습으로 구체화되었다. 극단적 형태의 국가의료는 모든 사람들에게 의료혜택을 평등하게 제공한다. 의료에 대한 이러한 접근은 아주 가난한 사람들에 대한 의료제공이라는 중요한 문제를 단숨에 해결한다. 모든 사람들이 평등한 의료혜택을 누리므로, 역선택과 같은 시장의 문제점도 나오지 않는다.

그러나 국가 의료엔 결점들도 여럿이 있다.

먼저, 의료비가 조세로 조달되므로, 조세가 늘어난다. 현대사회에선 의료비의 비중이 무척 크고 점점 커지므로, 이것은 심각한 문제다.

다음, 도덕적 해이가 심각하다. 환자들은 의료비를 줄이려는 인센티브가 없으므로, 의료비는 빠르게 늘어난다. 우리사회에서도 ‘의료과소비’라 불리는 이 현상은 이미 심각하다.

셋째, 의료비의 빠른 증가는 강제적 의료수가 억제방책들을 부른다. 그래서 의료수가의 상한 설정, 의사들의 소득에 대한 상한 설정 그리고 보험 적용이 가능한 의료의 제한과 같은 조치들을 낳는다. 이런 2차 효과들은 다시 여러가지 3차적 효과들을 낳아서, 의료시장은 더욱 왜곡된다.

넷째, 의료수가의 강제적 억제와 정부보조는 의료에 대한 수요를 공급보다 크게 늘린다. 어느 사회에서나 의료에 대한 잠재적 수요는 늘 공급을 웃돌므로, 이런 사정은 의료의 수요가 공급을 크게 웃돌도록 만든다. 따라서 의료의 ‘비가격적 배급(nonprice rationing)’이 나오게 된다. 즉 의료혜택을 받는 데 긴 시간이 걸린다. 이것은 사회적 큰 낭비를 뜻한다.

사정이 이러하므로, 시장에 맡기는 방식과 국가의료라는 양 극단을 절충한 방식이 흔히 채택된다. 대표적 방안은 근년에 미국에서 널리 채택된 ‘관리의료(managed care)’다. 이 제도 아래에선 의료는 기업이 비용을 부담하고 ‘건강유지기구(health maintenance organization; HMO)’라 불리는 기업들이 의료를 관리한다. 의료에 대한 접근과 비용을 엄격히 통제함으로써 HMO들은 낭비적 의료 지출을 줄이지만, 환자들의 의료방식에 관한 선택은 상당히 제약된다.

경제적 논리만으로 따지면, 가장 좋은 방책은 가난한 사람들에 대한 지원을 의료라는 현물로서 하는 것이 아니라 그들이 최소한의 의료를 누릴 수 있는 수준의 소득을 얻을 수 있도록 교부금을 주는 것이다. 그러면 그들은 자신들의 소득에서 얼마 만큼 의료에 지출할까 결정할 터이고, 의료의 특수성과 관련된 역선택이나 도덕적 해이와 같은 문제들도 일어나지 않는다. 종래의 소득보조제도들의 단점들로부터 자유로운 소득지원방안인 음소득세(negative income tax)가 이미 여러 나라들에서 시행되고 있다. 시장이 주역이 되어 의료의 수급을 맡고, 정부는 예방활동, 기초 연구 그리고 의학지식과 정보의 전파와 같은 공공재의 공급을 맡고 아울러 가난한 사람들은 음소득세와 같은 소득보조를 통해서 의료 혜택을 누릴 수 있게 하는 방안은 어떤 방안보다 훨씬 합리적이고 효율적일 터이다.

그러나 그런 방안은 대부분의 사람들에게 너무 냉정한 것으로 느껴질 터이다. 의료는 건강과 생명에 직접 관련된 재화인데, 가난한 사람들이 부유한 사람들보다 훨씬 제약된 의료혜택을 누려야 한다는 사실은 적잖은 사람들에게 받아들일 수 없는 방안으로 비칠 터이다.

게다가 이미 상당히 오랫동안 의료보험은 기업들이 세금을 물지 않는 혜택으로 종업원들에게 제공해 왔다. 그래서 의료의 소비자들은 대부분 남의 돈으로 제공되는 의료혜택을 받아온 셈이고, 이런 사정은 의료의 소비자들이 의료의 가격에 영향을 받지않는 ‘제3자 지불 증후군(third-party payment syndrome)’이라 불리는 태도를 낳았다. 그들이 당연히 자기들의 권리(entitlement)라고 여기는 의료보험 혜택을 흔쾌히 포기할 리 없다.

사정이 그러하므로, 위에서 설명한 합리적 방안이 우리사회에서 실현될 가능성은 아주 작다. 의료는 앞으로도 주요 사회적 논점으로 남을 것이고 정책은 국가의료와 관리의료 사이에서 끊임없이 흔들릴 것이다.

이미 존재하는 의료체계를 개선하는 일은 이상적 조건 속에서 새로운 체계를 설계하는 일과는 본질적으로 다르다. 그것은 특정 사회의 역사가 남긴 조건들의 제약을 크게 받는다. 우리의 경우, 근대 역사가 아주 혼란스러웠던 까닭에, 그런 제약은 특히 심할 수밖에 없다. 낮은 전반적 지식 수준, 특히 낮은 생물학 및 의학분야의 지식수준, 건강과 의료에 관한 미신적 믿음들의 큰 영향력, 방법론에서 본질적으로 다른 서양의학과 동양의학의 어색한 동거, 의사들과 약사들 사이의 조정되지 않은 이해상충과 같은 요인들은 이미 심각한 의료체계를 한층 더 복잡하게 만든다. 자연히, 현존 의료체계를 개선하려는 사람들이 기대할 수 있는 것은 조그만 성취들을 통한 개선일 수밖에 없다.

아래에 기술된 것은 의료체계의 개선 노력을 인도할 만한 원칙들이다.

첫째, 의료는 공공재가 아니라는 점이 뚜렷이 인식되어야 한다. 의료가 공공재가 아니므로, 시장은 의료를 일단 충분히 공급한다. 따라서 시장이 한껏 움직일 수 있도록 하는 일이 무엇보다도 중요하다.

둘째, 정부는 의료에서 공공재의 성격을 지닌 부분을 공급하는 데 전념해야 한다. 그런 부분은 주로 위생이나 접종과 같은 예방활동과 기초연구다.

셋째, 정부는 의료시장에서 합리적 수준보다 훨씬 큰 역할을 맡게 되리라는 점도 인식되어야 한다. 이미 의료보험이 여러 해 동안 실시되었으므로, 우리 시민들은 가격으로부터 격리되었고 그런 격리를 당연한 권리(entitlement)로 여긴다. 아무리 뛰어난 지도력을 지닌 정치지도자가 나오더라도, 이러한 사정을 크게 바꾸는 개혁을 이루기는 어렵다.

넷째, 의료체계를 평가하는 데에선 정보의 비대칭, 역선택 그리고 도덕적 해이와 같은 요소들이 먼저 고려되어야 한다. 이런 요소들의 영향력을 되도록 줄이는 방향으로 의료체계는 설계되고 다듬어져야 한다.

다섯째, 의료에 관한 논의에서 피할 수 없는 평등의 문제는 명시적으로 다루어져야 한다. 가난한 사람들도 사람답게 살 수 있도록 적절한 수준의 의료 혜택을 받아야 한다는 사회적 합의는 모든 논의들의 전제가 될 수밖에 없다. 중요한 것은 가난한 사람들을 위한 의료지원이 실제로 그들에게 전달되도록 하는 일이다. 그렇게 하려면, 정부는 아주 가난한 사람들과 나이가 많은 사람들에게 관심을 집중해야 한다.

여섯째, 정부가 자신의 의료보험을 시민들에게 강제하는 것은 자유주의에 어긋나는 관행으로 결코 정당화될 수 없다. 그것은 개인들의 자유를 불필요하게 제약하며 의료보험 기구를 비정상적으로 크게 만들어서 의료 비용을 크게 높인다. 게다가 그것은 정당화될 수 없는 과세와 소득이전을 시민들에게 강요한다. 즉 그것은 건강에 많이 투자하고 건강을 위해 금욕해서 병원에 덜 가는 사람들로부터 세금을 거두어 건강에 제대로 투자하기 않고 건강에 해로운 습관들을 지녀 병원에 자주 드나드는 사람들에게 교부금으로 내준다. 이런 감춰진 과세와 소득이전은 정당화될 수 없고 사회에 해롭다. 만일 건강에 많이 투자하고 건강을 위해 금욕해서 병원에 덜 가는 사람들에게 세금을 매겨야 한다면, 그런 세금은 명시적으로 그들의 소득에 대해 매겨져야 한다.

우리사회에선 근년에 사회주의적 정책들이 많이 도입되었다. 그런 정책들은 대부분 비합리적이어서 사회의 효율을 크게 낮추었다. 불행하게도, 그런 정책들을 뜯어내고 보다 합리적인 자유주의적 정책들로 바꾸기는 무척 어렵다.

이 점은 의료분야에서 특히 뚜렷하다. 지금 우리 사회에서 시행되는 강제적 의료보험은 옛 소련과 같은 전체주의 명령경제 체제에 걸맞는 제도다. 자유주의 시장경제 체제엔 아주 이질적인 제도다.

따라서 의료제도를 자유주의 이념에 충실하게 좇아서 시장경제에 맞도록 바꾸는 일은 의료분야를 넘어서는 중요성을 지녔다. 의료시장이 빠르게 커지는 분야라는 사실은 이 일을 시급한 과제로 만든다.
[출처] 복거일: 시장경제와 의료제도|작성자 Howard